7 de novembro de 2008

O estudo das unhas


Resumo de um trabalho publicado na IX Tertúlia de Professores de Dermatologia, realizado no Inst. de Dermatologia, Pavilhão São Miguel - Hosp. Geral da Stª Casa de Misericórdia do RJ.
O estudo das unhas é muito pouco valorizado por nós especialistas. Comparamos dados obtidos com os já publicados. Tabelas foram elaboradas a partir de então. Correlacionamos as alterações ungueais e patologias dermatológicas e/ou patologias sistêmicas.
O interesse pelo estudo aprofundado das unhas surgiu no século XIX com Zauder, Kolliker e Unna investigando a embriologia da unha humana.
Ao mesmo tempo, Boas estudou comparativamente as garras de pássaros, répteis e mamíferos.
Após esta chama inicial, muitos outros autores tem contribuído para o enriquecimento do conhecimento sobre as unhas.
Embriologia das unhas:
Embriogênese: A maior parte do aparelho ungueal se desenvolve in utero, a partir da epiderme primitiva; em conseqüência disto tem uma grande semelhança com o pêlo e o estrato córneo, tanto em condições normais como patológicas.
Estrutura e função das unhas :
Lâmina ungueal: é uma lâmina queratinizada plana, aproximadamente retangular, discretamente convexa. Tem uma margem distal, outra proximal e duas laterais.
As dobras cutâneas ungueais: a lâmina ungueal está recoberta por dobras cutâneas, exceto pela margem distal .
A margem livre distal é a margem da lâmina ungueal que se estende além da união desta com a epiderme do dorso da falange distal. O contomo, a forma desta margem (borda) é determinada pela lúnula.
Ranhuras, sulcos: se a unha for extraída, as ranhuras tornam-se visíveis no local onde essa descansava. Estes espaços potenciais somente tornam-se reais em condições anormais, como na paroníquia.
Matriz: a matriz está situada na porção ventral da ranhura proximal ungueal é recoberta pela dobra ungueal proximal, da qual está separada pela lâmina ungueal. A porção distal da matriz vai além da dobra ungueal proximal e é vista através da lâmina ungueal como uma opacidade esbranquiçada. Esta porção da matriz é conhecida como lúnula.
As células da matriz. formam a lâmina ungueal.
O campo ungueal primário: é o sitio da futura unha.
A crista distal: esta estrutura é uma crista situada paralela e proximalmente à ranhura distal e é reconhecida no embrião tão precoce quanto a 11º semana. A crista representa um espessamento do extrato intermediário nesta área. Quando o embrião torna-se mais "maduro “, a crista aumenta de tamanho.
Hiponíquio: termo utilizado para descrever a área na unha definitiva a qual veio da crista distal. Leito ungueal: está presente no embrião, de 13 semanas. Localiza-se entre a crista distal e a matriz ou lúnula. Em adultos e no embrião acima de oito meses, o leito ungueal situa-se entre a lúnula e o hiponíquio.
Propriedades físico-químicas das unhas:
A lâmina ungueal, como o pêlo, está formada principalmente por proteínas, tendo um conteúdo lipídico inferior a 5%. Um componente importante nesta estrutura é a proteína “a”, semelhante a superfície ungueal e se orienta perpendicularmente ao crescimento da unha.
O elevado conteúdo de enxofre na unha indica que existem proteínas com elevado conteúdo de enxofre na matriz.
A unha se hidrata rapidamente com água e isto se reflete na difusão constante de água que é mais de 100 vezes superior a da epiderme. A unha aparenta ser uma estrutura muito porosa. .
A unha adulta normal contem traços de Ca++.
A unha contém:
Vascularização e inervação
O leito ungueal é ricamente irrigado por pequenos ramos arteriais que provém de anastomoses dorsais e ventrais. As duas artérias digitais localizam-se na face ventro-lateral ou palmar de dedo emitindo pequenos ramos. Imediatamente atrás e adiante da última articulação interfalangeana, e formando em seguida uma rica rede de anastomose na face palmar da extremidade da polpa digital.
Localizam-se aqui os importantes shunts capilares arteriovenosos, os quais se encontram em parte sob o controle de nervos e em parte sob a ação de cinina do sangue circulante.
A fisiologia destes shunts capilares dos dedos permite a passagem do sangue pela polpa dos dedos, voltando à matriz ungueal através das duas artérias dorsais. Shunts capilares por sua vez terminam em uma anastomose dorsal, a qual também recebe sangue procedente das artérias digitais já mencionadas.
Deste modo, as duas artérias digitais correm nas faces laterais dos dedos, juntamente com as artérias dorsais que voltam das polpas digitais. Isto significa que as primeiras alterações no fornecimento de sangue ou de nutrientes às unhas devem manifestar-se no centro da base da unha, ou seja, na porção proximal da mesma .
Na derme ungueal existem numerosas fibras nervosas as quais tem extremidades livres, únicas, ou formam uma rede amielínica superficial na papila e epiderme.
Outras fibras tem as extremidades semelhantes a uma UVA e representam os órgãos receptores do tato. Elas estão em conexão com a camada basal das células glandulares. Na papila os corpúsculos de Meissner são monolobulados e plurilobulados.
Regeneração ungueal:
A extração da lâmina ungueal aparentemente acelera o crescimento de uma nova lâmina. Com a avulsão, há perda da epiderme do leito ungueal e do hiponíquio. Esta epiderme será restaurada pela epiderme adjacente mais próxima (pregas ungueais laterais). A matriz por estar fortemente aderida a derme subjacente sofre pouco dano, perdendo somente as capas mais superficiais.
Crescimento das unhas:
A lâmina ungueal consiste em células cornificadas produzidas pela matriz. As células semelhantes às células basais de matriz perdem seus núcleos, se achatam, cornificam e são agregadas a lâmina ungueal sólida, já formada.
O índice de crescimento da lâmina ungueal é determinado pela velocidade de troca das células da matriz. Pouco tempo depois da morte, as células da matriz tornam-se incapazes de produzir DNA e de dividir-se, portanto, a unha não cresce.
Vários estudos indicam que o crescimento de estruturas como as unhas durante o tempo de vida normal de um indivíduo reflete a função, substituição e crescimento de várias outras estruturas corporais.
A simples observação acurada destas estruturas superficiais pode nos dar idéia do metabolismo orgânico em todas as idades.
De um modo geral, pode-se dizer que a unha de um adulto normal cresce cerca de 0,5 -1,2 mm/semana .
Fatores que diminuem a velocidade do crescimento ungueal: infecções viróticas agudas (ex.: sarampo, parotidite, etc.), inanição, durante a lactação, drogas antimicóticas.
Fatores que alteram a velocidade do crescimento ungueal: gravidez, onicofagia, avulsão ungueal.
Outros fatores que alteram o crescimento ungueal:
Fatores hereditários: exercem estatisticamente influência sobre o crescimento ungueal.
Fatores climáticos: as unhas crescem mais no verão e menos no inverno.
Observações:
- As unhas das mãos crescem mais rápido que as dos pés, sendo que as unhas dos dedos individuais da mesma mão crescem em velocidades diferentes.
- O aumento linear da unha é maior na 1º e 2º décadas de vida. A partir daí o crescimento diminui constantemente de forma regular.
- São significativamente mais espessas nos homens do que nas mulheres.
- A espessura da unha aumenta rapidamente nas 1º as duas décadas e mais vagarosamente a partir de então.
- A largura da unha aumenta com a idade.
- Não há alteração significante com a menopausa.
- Função das unhas:
Uma das funções é proteger a sensibilidade das pontas dos dedos, ao mesmo tempo que podem exercer atividades tanto defensivas quanto agressivas.
A observação da unha é capaz de revelar ao médico dados relativos a personalidade do paciente. Os cuidados com a borda livre da unha, o estado de manutenção da cutícula e das bordas laterais das pregas ungueais demonstram o grau de controle da pessoa em relação ao seu ambiente imediato.
Um exemplo clássico é o indivíduo que alivia suas tensões pelo ato de onicofagia.
O hábito de colorir as unhas remonta de vários séculos, para festividades, atração sexual ou por mera opção de zelo pessoal.
Semiologia das unhas
A observação meticulosa da unha com suas infinitas variações de cor, tamanho e forma, contribui imensamente tanto para exame físico como o da personalidade. Existem quase sempre sinais que merecem ser observados, mesmo em indivíduos jovens e sadios (tais como hábitos, maneirissímos e manicures) que em grande parte revelam na lâmina ungueal pequenas anomalias traduzindo alterações de saúde ou do estado nutritivo dos últimos meses. Como a unha do polegar tem maior área, pode ser bem demonstrada a presença de pequenas alterações. Convém dispor de uma boa fonte luminosa, de preferência luz solar. Por vezes faz-se necessária uma lente de aumento.
O padrão de envolvimento ungueal deve ser considerado em cada paciente. Frequentemente, se apenas uma ou poucas unhas estão afetadas, devemos pensar em fatores locais como agentes causais (fungos, traumatismos, tumores, etc.).
Ainda deve-se dar sempre atenção a qual parte da unha que está sendo atingida. Lembrar que a porção da matriz que foi afetada quase sempre determina o local de aparecimento clínico da lesão. Assim, a porção proximal da matriz relaciona-se principalmente com a lâmina ungueal superficial, enquanto que a porção distal o faz com os setores mais profundos para a lâmina ungueal.
No momento do exame, os dedos dos pacientes devem estar relaxados, não sofrendo pressão contra nenhuma superfície . O examinador observa a temperatura, a cor, a forma da mão, para em seguida virar e fletir os dedos para cima e para baixo, até a fonte luminosa ser refletida pela lâmina brilhante da unha.
Por fim, lembrar que o exame das unhas deve sempre fazer parte do exame físico de cada paciente, mesmo que não tenha sido este o motivo da consulta.
Glossário de semiologia ungueal:
As unhas podem sofrer alterações de vários tipos, quanto à espessura, desenvolvimento, tamanho, consistência, curvatura, adesão ao leito ungueal, modificações de superfície e coloração .
As onicodistrofias recebem denominações específicas que constituem o glossário que se segue:
Anoníquia: ausência da unha. Se classifica em: Tipo aplástico - há interrupção do crescimento ungueal no seu estágio inicial.
Tipo atrófico - quando a nível da lâmina ungueal há uma camada epitelial levemente deprimida na sua porção central.
Tipo hiperqueratósico - a lâmina ungueal é substituída por epitélio hiperqueratósico e acantolítico.
Braquioníquia: unhas curtas.
Coiloníquia: unha em forma de colher, ou seia, em lugar de convexidade, ocorre concavidade . Exs.: Anemia (1 Fe), Policitemia, Síndrome de Plummer-Vinson.
Distrofia canaliforme mediana - Canal mediano longitudinal: é temporário e decorre de uma lesão reversível da matriz. Pode ocorrer lateralmente (houve um caso devido a compressão por um cisto sinovial).
Distrofia infantil das 20 unhas: opalescência, fragilidade, sulcos, onicorrexe. Possíveis causas: idiopática, psoríase, líquen plano .
Double-edged nail: a lâmina ungueal está dividida em um campo central, maior, e dois campos laterais simétricos oblíquos e estreitos (double edged).
As unhas tem coloração normal, estão espessadas e possuem lúnulas bastante evidentes. Está frequentemente associada à psoríase.
Fragilitas ungueum: unhas frágeis.
Hapaloníquia: unha mole e adelgada.
Ex.: desnutrição.
Helconixe: unha erosada ou ulcerada. Perda da lâmina ungueal na área da lúnula .
Hematoma subungueal: surge após traumatismos locais.
Hemorragia em estilhas: são observadas tanto em unhas normais como em estados patológicos. Ex.: endocardite bacteriana subaguda, estenose mitral, glomerulonefrite, vasculite, traumas locais, etc. É mais freqüente em velhos. A hemorragia assume um aspecto longitudinal, em estilhas.
Hiperqueratose subungueal (Onicau­xis): acúmulo de material córneo sob a lâmina ungueal, afastando-a do leito ungueal .
Leuconíquia: unhas brancas conseqüentes a traumatismos, doença sistêmica ou congênita. Pode ser: puntiforme, estriada ou total .
Linhas de Mees: faixa branca, geralmente única, não desaparecendo à digitopressão. Ex.: Malária.
Linhas de Muerhcke: faixas brancas paralelas, pares. Ex.: Hipoalbuminemia.
Macroníquia: unhas grandes.
Microníquia: unhas pequenas.
Melanoníquia: a lâmina ungueal adquire coloração acastanhada. Pode ser: em Faixa (ou estriada) - faixas longitudinais acastanhadas. Parcial -surgem pontos ou faixas acastanhadas com disposição transversal ou longitudinal. Tota1- toda a superfície da lâmina ungueal adquire coloração marrom .
Onicoatrofia: é a redução pronunciada do desenvolvimento ungueal com relação a tamanho e espessura. A unha é então pequena, deformada e frágil .
Onicofagia: impulso de roer as unhas.
Onicogrifose: é a unha em formato de garra, isto é, apresenta alongamento e espessamento com curvatura. A unha mais comprometida é a unha do hálux .
Onicoheterotopia: unha de localização anormal.
Onicólise: separação da lâmina ungueal do leito na metade distal. Ex.: micoses, tetraciclina (fototoxicidade), psoríase, etc. .
Onicomadese: deslocamento da lâmina ungueal a partir da matriz .
Onicomalácia: diminuição da consistência ungueal.
Onicosquízia: a borda livre da unha apresenta-se fissurada, dando impressão de duas a três camadas superpostas.
Onicorrexe: fissuras longitudinais ou unhas quebradiças. Comum em pessoas idosas.
Onicotilomania: compulsão de lesar a unha.
Paquioníquia: aumento da espessura da unha desde a matriz até a extremidade livre. Ex.: Paquioníquia congênita.
Paroníquia: inflamação dos tecidos moles periungueais por traumas, infecções, etc.
Pitting: são pequenas depressões puntiformes dispersas na lâmina ungueal.
Platoníquia: unha plana ou com curvatura diminuída.
Polioníquia: presença de mais de uma unha no mesmo dígito.
Pterígio ungueal: é a destruição focal da matriz, com perda da área da unha correspondente à cicatriz unindo a dobra ungueal ao leito ungueal. Ex.: líquen plano.
Sulcos de Beau: são sulcos transversais resultantes da interrupção temporária funcional da matriz ungueal e enfermidade pregressa grave. Ex.: farmacodermias, estados febris, sarampo, paroníquia, etc.
Sulcos longitudinais: ocorrem desde a lúnula até a borda. São múltiplos.
Síndrome da unha amarela: coloração amarelada das unhas, onicólise, perda da lúnula, etc. Relacionada principalmente com hipoalbuminemia.
Síndrome da unha azul: a lúnula adquire coloração azulada. Ex.: Argiria, Doença de Wilson.
Síndrome da unha verde: devido à infecção por Pseudomonas aeruginosa.
Síndrome cotovelo patela-unha: caracteriza-se por hipoplasia das unhas (principalmente polegares) e da patela (é rudimentar), além de ocasional subluxação da cabeça do rádio. Podem ocorrer ainda espículas ósseas no ilíaco, doença renal e alterações oculares (catarata e heterocromia da íris). É genética, de herança autossômica dominante.
Síndrome metade-metade ou meio a meio/unhas de Terry: a metade proximal da unha é normal ou esbranquiçada. A porção distal (correspondente a 20-60% do comprimento da unha) pode ser roxa, vermelha ou marrom.
Se a porção distal acometida for menor que 20% do comprimento da unha, estará caracterizada a unha de Terry.
Estes sinais são indicadores, principalmente de falência renal crônica.
Trachyonychia: desordem da superfície da lâmina ungueal, a qual apresenta principalmente irregularidades longitudinal e cristas. Não ocorre na infância. 'Tem sido implicado como fator causal o contato com petróleo e/ou soda cáustica.
Unhas de usura: unhas desgastadas, brilhantes, por coçadura constante.
Unhas em “vidro de relógio” (Unhas -pocráticas): unha com a convexidade exagerada, configurando um aspecto em “vidro de relógio”.
Unha em bico de papagaio: ocorre atrofia da polpa digital e recurvamento da unha sobre a mesma, adquirindo um “aspecto de bico” .
Unha encravada: ocorre mais no hálux. Se associa com freqüência a um granuloma telangiectásico.
Unha pinçada: (= omega, unha em trombeta). Descrita por Cornelius e Sheley, é uma distrofia ungueal caracterizada por uma curvatura transversa da lâmina un­gueal, que cresce da região proximal para a distal. Essa afecção é primariamente observada nos dedos dos pés, especialmente o hálux. Ela parece ser conseqüência de um crescimento na curvatura da matriz ungueal acompanhando uma alteração no ligamento conectivo, que passa sobre a região da matriz e se insere na face lateral da falange. β-bloqueadores como o practolol.
Patologias próprias das unhas
Alterações ungueais relativas à presença de desenvolvimento da lâmina ungueal: Anoníquia, Onicoatrofia.
Alterações ungueais relativas ao tamanho da lâmina ungueal: Macroníquia, Microníquia.
Alterações ungueais relativas à consistência da lâmina ungueal: Hapaloníquia, Onicosquizia, Onicorrexe.
Alterações ungueais relativas à espessura da lâmina ungueal: Paquioníquia, Onicogrifose.
Alterações ungueais relativas à curvatura da lâmina ungueal: Onicogrifose, Platoníquia, Coiloníquia, Unha hipocrática, Paquioníquia.
Alterações ungueais relacionadas à adesão do leito ungueal: Onicólise, Onicomadese, Hiperqueratose subungueal, Pterígio ungueal.
Alterações ungueais relativas à modificação de superfície da lâmina ungueal: Sulcos de Beau, Sulcos longitudinais, Onicorrexe, Helconixe, Unhas de usura, Distrofia canalicular mediana.
Alterações ungueais decorrentes de modificações de cor da lâmina ungueal: Leuconíquia, Melanoníquia, Unhas azuladas, Unhas avermelhadas, Unhas amareladas.
De outra forma, as alterações ungueais podem atingir qualquer uma de suas estruturas. Assim temos:
Matriz: desnutrição (ex.: Pterígio), atrofia, hipertrofia (ex.: Onicogrifose, queratinização anormal (ex.: Pitting).
Pregas ungueais: paroníquia, inflamação.
Leito ungueal: onicólise, hemorragias, paquioníquia.
Este capítulo tem valor quando associado ao glossário que define as alterações, assim como aos demais capítulos das alterações ungueais associadas às doenças sistêmicas ou dermatológicas.
Assim como tudo em medicina, um mero sinal clínico na mão de um bom examinador pode dar ao paciente a chance de um diagnóstico precoce e preciso.
Hemorragia em Estilhas: são diminutas hemorragias subungueais que ocorrem por extravasamento de sangue dos vasos orientados longitudinalmente no leito ungueal . Sumariamente, a hemorragia em estilha pode estar associada com muitas patologias.
Linhas de Beau: consistem em uma depressão única transversal ao eixo longitudinal da placa ungueal . Provavelmente são a causa mais comum e menos específica de alteração ungueal ligada a doença sistêmica. Devem-se ao retardo temporário da velocidade de crescimento das unhas . Elas ocorrem após qualquer enfermidade física ou mental severa. Novamente, medindo a distância entre a cutícula e a Linha de Beau , podemos calcular a época em que a injúria aconteceu.
Onicólise: é definida como separação da lâmina ungueal do leito ungueal, sendo um sinal bastante freqüente.
Pitting: seriam várias depressões pontiformes na lâmina ungueal, decorrentes de agressão sobre a matriz.
Linhas brancas transversais (LBT): são comuns. A maioria resulta de trauma na região mais próxima da matriz, na área da cutícula .
Linha de Mees: tende a ser única (pode ser múltipla) e não desaparece se fizermos pressão sobre o dígito. Move-se distalmente a medida em que as unhas crescem.
Linhas de Muerhcke: são representadas por linhas duplas transversas, brancas, estando correlacionadas com anormalidades do leito vascular da unha.
Crescente (quarto-crescente) eritematoso: representa uma desordem ungueal que tem recebido pouca atenção. É definido como uma banda eritematosa vista na porção distal do leito vascular da unha, sendo uma anomalia desta estrutura. A unha proximal é normal. Esta banda descrita por Terry em combinação com uma porção branca terminal ilustra as “unhas de Terry”, associadas com cirrose.
Bandas pigmentadas longitudinais (PBL): a maioria dos casos não tem associação com doenças sistêmicas. Parece que quanto mais pigmentado o indivíduo, mais aparecimento de bandas pigmentadas longitudinais. Traumas, condições dermatológicas, nevos, drogas, fungos e outros podem causá-las. Melanoma certamente é uma possível causa.
Muitas enfermidades dermatológicas que caracteristicamente afetam a pele e o pêlo também podem afetar as unhas. Algumas destas produzem alterações que podem ser de ajuda no diagnóstico.

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